نرجو من جميع الزملاء طباعة الاقرار وتعبئته
والتواجد في جمعية الصحفيين الكويتية
في تمام الثامنة مساء يوم الثلاثاء
5 يناير 2010
___
إقرار___ 
أقر أنا الموقع أدناه /                                               بأنني قد وكلت السيد / أسامة جلال علي محمد بالتعامل مع نقابة الصحفيين المصرية بكافة الطرق الإجرائية والقانونية لنيل حقوقي في عضوية النقابة بعد أن تنكرت لتلك الحقوق رغم توافر كافة الشروط المهنية والصحفية لدي.. وهذا إقرار مني بذلك ،،
 
 المقر بما فيه  :  

       التوقيع:

       جهة العمل:

       الوظيفة:

       تاريخ الميلاد:

       المؤهل:

      الرقم المدني:
 
     رقم جواز السفر :

      العنوان بالكويت:

      موبيل:

     العنوان في مصر :

     موبيل :

    الإيميل:

    بيانات أخري :